병원 전반의 진료수가를 제정 및 개정하여 관련 부서에 통보하고 진료비 사정을 관리한다.
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총 9,800여 개 수가 중 의과 분야 6천여 개 수가에 대한 의료비용 분석을 바탕으로 상대가치점수를 상시 조정하는 체계가 도입되면서 수가 산정·청구 실무 인력의 역할이 계속 커지고 있다.[1] 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수는 수시로 일부 개정되므로 병원수가원은 개정 고시를 지속적으로 반영해야 한다.[2] 고령화로 의료비 청구 건수가 늘고 심사 기준이 복잡해지면서 진료비 청구·심사를 전담할 전문 인력의 필요성이 커지고 있다는 분석도 있다.[3]
진료비 심사는 환자 상병코드·청구코드·가격 오류 등을 전산프로그램으로 점검하는 절차를 거치므로, 병원수가원은 매월 청구 마감 시기에 업무가 집중되는 경향이 있다.[4] 청구 후 착오·누락이 발견되면 추가청구 절차를 밟아야 하므로 마감 이후에도 정정·보완 업무가 이어지는 경우가 있다.[5]
약국 등 다른 청구 주체에서도 착오청구 예방을 위한 재점검이 강조될 만큼 진료비 청구 정확성에 대한 사회적 관심이 높아지고 있다.[6] 요양급여비용 청구방법 및 급여기준은 심사평가원의 별도 조회시스템에서 공개적으로 안내될 만큼 제도적으로 체계화돼 있다.[7]
우리나라 진료비 지불제도는 행위별수가제·질병군별 포괄수가제(DRG)·정액수가제 세 가지로 나뉘며, 수가금액은 상대가치점수에 유형별 점수당 단가(환산지수)를 곱해 산정한다.[8] 포괄수가제는 안과 백내장수술, 이비인후과 편도·아데노이드 수술, 외과 항문·탈장·맹장수술, 산부인과 제왕절개분만 등 4개 진료과 7개 질병군에 적용된다.[9] 2026년부터는 5~7년 주기이던 상대가치점수 개편을 상시 조정 체계로 전환해 저보상·과보상 분야를 지속적으로 균형 조정하기로 했다.[10]
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